与牙共舞发表于：2008-11-20 14:49:52
前几天，　我的一个亲戚在鹿邑县玄武镇卫生院生小孩．产妇产前一切正常，二胎分娩，自然分娩，孩子有点胖，生的时候不太顺利，孩子出来时面部发紫缺氧，但并没什么事情，听到孩子的哭生，是个大胖小子全家人都很高兴，但接下来的事情却使孩子的家人怎么也高兴不起来，接生医生告知孩子左臂肱骨骨折，这时家人才看到孩子左臂发紫明显肿大．接下来拍片确诊了孩子左臂肱骨骨折．接生医生却解释是孩子太胖引起的，是正常的，并且还说这种情况医院也时有发生．我做为一名医务人员，我认为接生医生的这个解释是有点勉强，只是给自己推卸责任，接生过程中自己操作技术没有一点失误．孩子胖出生就要承受骨折吗？我在网上也搜索了这方面的病历，有个类似的病例如下：患儿分娩骨折引发的责任、教训与启示 (2008-11-17 17:57:48) 
标签：健康    

高危患儿分娩骨折引发的责任、教训与启示
关键词:分娩;高危患儿;医疗事故技术鉴定
keywords:deliverg;high-riskchildren;medicalmalpracticeidentification
中图分类号:R71　　文献标志码:A


1　案情回顾
这是一起因高危患儿分娩时发生骨折而引发的医疗事
故争议。原告诉请简述如下。2005年12月9日,原告母亲
因坐汽车出现意外伤害而入住被告妇产科进行保胎。2005
年12月23日,孕妇出现早产征兆,当时孕周31(5周,因胎
儿脐带绕颈2周,胎位不正,施行剖宫产术分娩。术中医生
发现胎儿脐带绕颈3周,于是大声呼叫妇产科主任,但是未
见主任出现。最后该医生强行将胎儿娩出,结果导致原告
右肱骨骨折。为此,原告起诉要求如下:(1)被告赔偿原告
医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、精神抚慰金及残
疾生活补助费。(2)被告向原告公开赔礼道歉。(3)由被
告承担本案诉讼费。后原告在庭审中撤回关于残疾生活补
助费的诉讼请求。
被告代理律师答辩如下:不同意原告诉讼请求。理由:
原告确实出现了骨折的情况,但被告对此不存在过失,被告
已尽到了应尽的义务,原告骨折的后果是由于原告本身是
一个低体质量、高危并早产的患儿,其病情和体质决定了原
告的骨折是不可避免的。因此,请求驳回原告的诉讼请求。
2　医与法结合性分析
本律师认为,在我国法治建设进程不断加快的今天,医
患双方通过诉讼途径解决纠纷或争议已是一种方向和常
态,值得全社会认可和效仿,是法治建设与和谐社会建设

的积极成果和重要表现。为此,针对本案,笔者分析如下。
2.1　认可案由与落实举证责任　根据原告诉请,结合案
情,通过庭审,法院认定本案为医疗事故损害赔偿纠纷,要
求被告承担举证责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据
的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定:因医疗行为
引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间
不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
众所周知,基于医务人员掌握着专业知识,证据资料又
在医生手中,往往是,尽管患者在整个医疗活动中感觉到自
己受到了伤害,但苦于知识的欠缺和证据的缺乏、医患双方
信息的严重不对称,使得患方难以完全完成举证。所以,本
律师认为,本案关键在于如何完成就医疗行为与损害结果
之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任。
2.2　被告举证　主要围绕以下两方面工作进行举证。第
一,从法规层面上,强调原告骨折是由于体质问题而寻求免
责。《医疗事故处理条例》第33条,有下列情形之一的,不
属于医疗事故:(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而
采取紧急医学措施造成不良后果的。(2)在医疗活动中由
于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。
(3)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能
防范的不良后果的。(4)无过错输血感染造成不良后果
的。(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的。(6)因不
可抗力造成不良后果的。第二,从医学层面上,着重表达患
儿体质特殊、病情特别。在这方面,通过相关医学资料以及
病历资料,向法庭表达了患者具有“低体质量(体质量只有
1550g)、高危并早产”的特点,分娩时骨折符合“在医疗活
动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外
的”的特点,所以,其责任不应当由医院承担。与此同时,

对懂法律但缺乏医疗知识的法官着重也强
调了如下观点:由于医疗行业的极度特殊性和高度专业性,
医疗过程因为环境因素、个体差异、意外因素等导致的不确
定性,使得对于医疗事故的鉴定和医疗过错责任的认定绝
不可以一概而论,也不能主观臆断,必须结合医疗专业知识
和个体特征,将治疗过程和法律规定结合起来,从客观、专
业和公正的角度进行综合评定,要特别注意医学职业特点,
应当以医学与法律结合的观点剖析责任问题。
2.3　庭审效果　庭审中,通过沟通,不仅法官基本认同被
告代理人关于原告病情的解释,而且原告法定代理人表示
愿意协商解决。但在索赔金额上存在一定争议。为了慎重
与公平起见,法官建议进行医疗事故技术鉴定。但被告医
院不同意进行医疗事故技术鉴定(被告医院购买了商业保
险)。最终法院进行了判决。
3　法院判决(摘要)
经审理查明:被告是经核准登记准予执业的非营利性
医疗机构。2005年12月23日原告母亲在被告医院保胎治
疗期间出现早产征兆,因“臀位、脐带绕颈”行剖宫产术。
出生诊断为:(1)早产低出生体质量儿。(2)右肱骨骨折。
(3)新生儿轻度窒息。(4)新生儿呼吸窘迫综合征?后经
积极治疗骨折预后良好。因被告在其举证期限届满时止,
未向本院申请医疗事故技术鉴定。本院在合议庭合议后,
于2007年1月5日出具《通知书》,认为被告对原告的医疗
行为是否存在过错,因涉及医疗方面的专业知识,需要进行
相关的医疗事故技术鉴定,要求被告在收到通知书之日起
5个工作日内向本院提出申请。但被告逾期未向本院提交
申请。
本院认为:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事
实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加
以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张
的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据《最高
人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第
(八)项的规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构
就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗
过错承担举证责任。因此,被告应举证证明其对原告的医
疗行为不存在医疗过错。被告认为原告的骨折后果是由于
原告本身是一个低体质量、高危早产儿,体质量只有
1550g,病情和原告的体质决定了原告的骨折是不可避免
的,仅在举证期限内提供了原告的住院病历等资料证实其
主张。后在本院明确告知并要求其申请医疗事故技术鉴定
的情况下,该院仍未向本院提出申请。而医学科学是一门
技术性、专业性很强的科学,被告仅凭陈述和原告的住院病
历等资料没有完成对原告的医疗行为不存在医疗过错的举
证责任。因此,应对证据不足承担不利后果。故本院认定
被告的医疗行为与原告骨折的损害后果有过错,应承担相
应的赔偿责任。
考虑到原告本身确实是一个低体质量、高危早产儿。

因此,酌情减轻被告的相应责任。本院确定被告应对原告
的人身损害承担70%的赔偿责任,原告应负30%的责任。
判决被告赔偿医疗费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚
慰金合计人民币29862.70元。驳回原告的其他诉讼请
求。诉讼费2432元,由原告负担1227元,被告医院负担
1205元。
对判决结果,原告与被告在上诉期内都没有提出上诉,
判决已经发生法律效力。
尽管当事人愿意以此判决了结此案,但深究此案,却发
现本案仍然存在某些遗憾,值得他人思考与借鉴。
4　经验与教训
4.1　代理成功之处　本案代理成功之处在于一方面强调
患儿体质特征与骨折之间的关系,既赢得法官的认可,又使
得医患之间可以心平气和地进行沟通。另一方面,通过对
引发责任的原因进行分析,突出医疗行业的特殊性所在,最
后引导到这是属于“在医疗活动中由于患者病情异常或者
患者体质特殊而发生医疗意外的”情况,属于医疗事故的
排除情形之一。
4.2　代理存在教训之处　本案的教训在于被告坚持不进
行医疗事故技术鉴定,而使得前期工作的效果大打折扣。
5　启示
5.1　并不是医院在出现医疗争议时都愿意进行医疗事故
技术鉴定　其原因包括:(1)医院对本案不属于医疗事故
没有信心。在本案中,原告出现骨折在医学和法律上是可
以找到解释的,但即便如此,医院仍然害怕万一属于医疗事
故,承担更多的责任。所以,宁可选择赔款而不愿进行鉴
定。(2)医院对事故鉴定机构不信任。医疗事件先由医院
所在辖区的区县医学会进行首次鉴定;当事人对首次鉴定
结论不服时,可提出再次鉴定的申请,市医学会负责组织鉴
定;如果对再次鉴定结论仍不服,可向法院提起诉讼,由法
院最终裁定。被告医院担心万一鉴定机构及其成员的不负
责,让医院承担了责任,所以宁可不进行鉴定。(3)在现实
中医院出钱方能平息事端已基本成为医疗纠纷解决的通用
做法,在这种情况下,不做鉴定与听天由命成为医院的惯常
思维。显然,现有机制的弊端不利于医疗纠纷问题的长期
预防和解决,也不利于医患和谐关系的构建。(4)购买了
医疗责任保险的医院存在不尽心想法。中国医师协会
2003年对国内114家医院的调查显示,近3年平均每家医
院发生医疗纠纷66起,平均每起赔偿金额为10.81万元。
中华医院管理协会的调查显示,目前国内县以上医院一年
的医疗纠纷索赔金额高达42亿元,占医院医疗收入的
5·9%。有数字显示,我国医疗纠纷正以每年30%的速度
递增,医患纠纷严重影响了医院正常的工作秩序。保险公
司的介入,可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓
冲带”的作用,有利于发挥市场机制作用,推进医疗卫生体
制改革。结合本案,被告医院由于事先购买了医疗责任保险,风
险的转移使得医院对医疗事故的鉴定持无所谓态度,被告
医院不申请进行鉴定就表明对责任归属认定的一种放弃。
5.2　赔偿与否是钱的问题,鉴定与否是责任问题　本案
中,法院判决被告医院最终支付给原告29862.70元。赔
偿问题是最终解决问题的基本表现形式,通过货币给付来
实现。但是被告医院拒绝进行医疗事故的鉴定,就不仅仅
是赔偿的问题了,而是责任问题。作为承载着全体民众生
命健康的预防、治疗、保健于一体为大任的医疗机构来讲,
对病人负责、对社会负责不仅是千百年来人们的普遍认同,
更是现代法治社会对人权的基本要求,也是对医患和谐关
系建设的重要贡献。说到底,鉴定与否是对事件的认识和
责任问题,医院方面应当按照法律法规的相关规定,为厘清
责任和解决问题尽心尽责。
5.3　医院要负起责任,不要放弃维护自身合法权益及让患
者放心的机会　对社会来讲,医院承载着人们更多的期望,
这是由其特殊的行业性质决定的。在法治建设的今天,医
院方面在依法行医和为病人服务的同时,更要积极和主动
出击,充分发挥自身优势,利用法律赋予的权利(比如参与
制定诊疗护理规范、常规)。在法定权限内,不放过一切正
当维护自身权益的机会,还事实于清白,争取自身合法权益
的最大化,而非听天由命或被动受欺,为医患和谐关系的长
久发展和稳定作出应有的贡献。
5.4　医患和谐不仅是钱的问题,还是责任与义务、证据与
法律问题　医患和谐已成为建设和谐社会的重要组成部分
之一。由于我国经济发展、医疗技术、法治环境、社会心理
等因素的制约,医患双方的纠纷和争议是走向和谐的必经
步骤。在争议和纠纷的不断解决中,除了要逐步完善和健
全相关的法律法规以及逐渐提升医疗服务水平和医院管理
水平外,还要不断提升政府服务水平和执法司法能力,不断
健全纠纷的解决机制,让各方懂得医患和谐不仅是钱的问
题,还是责任与义务的问题,是要通过证据,依靠法律进行
调整和解决的问题。要使得医患关系从着眼于钱的赔偿问
题逐步上升到医患之间相互重视彼此法定权利、义务、责任
问题,要医患之间的许多感性纠纷或事故争议过渡到理性的

重视证据状态,让法律架起医患之间和谐的桥梁。
5.5　循证医学证据应当成为因种种原因难以进行医疗事
故技术鉴定情况下的一个选择　“基于问题的研究,遵循
证据的决策,关注实践的结果,后效评价,止于至善”是循
证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的核心价值和理念。
EMB即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员应
该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最
新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最好的研
究证据与医师的临床实践和病人的意愿三者之间的结合,
最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研
究。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查
的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文
献检索,并对其进行评价,找到最适宜和有力的证据,通过
严谨的判断,将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最
安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。总之,
任何临床医疗决策的制定都建立在客观的科学研究证据基
础上。可见,循证医学是将证据引入医疗决策及注重患者
权益保护的科学,无疑,循证医学证据对于判定医疗过错和
维护医患双方合法权益具有积极意义和实践支持。
结合本案可以发现,目前因种种担心和顾虑,不进行医
疗事故技术鉴定的情况不断发生,即所谓“赔钱保名”。但
问题是,在医方进行内部评估时,以什么证据作为评估是否
鉴定和不鉴定,其依据就成为一个当前应当注意和注重的
问题,作为各方尤其医方充分发挥专业优势,即能否在循证
医学证据的寻找和使用上下功夫,引入循证医学证据作为
评估依据,而不只是听从专家意见,作为最好决策的依据。
毕竟内部鉴定是依靠自己的专家意见,而专家意见在循证
医学证据体系中处于低位级别。
无论是为医师还是医院甚至是医疗行业,能否积极采
用循证医学证据进行决策,不仅是具有个案意义,而且具有
时代意义。作为国家,能否在继医疗事故技术鉴定和司法
鉴定之后引入第三个选择即循证鉴定,这对医患双方、医疗
争议解决以及医学事业大局而言,是科学的又一次深入、进
步和胜利。成新生儿右肱骨骨干骨折，左上肢臂丛神经损伤。

        【案例评析】

        1．律师评析

        医疗事故的民事责任，指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害所要承担的民事责任。其构成要件中，医疗机构及其医务人员的违法行为是构成要件之一。
 
        违法行为具体是指在医疗诊断护理过程中，医疗机构及其医务人员承担民事责任的前提，是他们违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。医务人员承担民事责任的首要条件是，在诊疗护理过程中，其行为违反了法律法规，使受害人受法律法规保护的生命健康权利受到了侵害，这种行为因为其具有违法性而遭到法律禁止或限制，若医务人员实施这样的行为就要承担相应的民事责任。可以说，医务人员在诊疗护理过程中的行为具有违法性是其承担民事责任的先决条件。因此患者若让医疗机构或医务人员承担医疗事故的民事责任，证明医疗机构或医务人员的诊疗护理行为的违法性是关键之一。

        2．专家评析

        违法行为，是指自然人或者法人违反法定义务、违反法律所禁止而实施的作为或不作为。违法行为作为侵权民事责任构成的客观要件，包括行为和违法两个要素。这两个要素构成违法行为要件的完整结构。这一结构表明，侵权行为首先必须由行为来构成，而非由事件或思想等行为以外的事实构成；构成侵权民事责任的前提，必须有一定的行为；其次，这种行为必须在客观上违反法律，具有违法性的特征。

        违法是指行为在客观上与法律规定相悖，主要表现为违反法定义务和违反法律禁止。违反法定义务，是自然人、法人作为他人享有绝对权利的法定义务时，负有法定的不得侵害之义务，侵害绝对权利，即违反该法定的不可侵害之义务；违反法律禁止，是行为违反禁止性法律规范，在这种情况下，行为人虽然对他人的权益不负有法定义务，但法律设有禁止性法律规范，违反即为违法。对此，《民法通则》第五条有明文的原则规定，即“公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯”。违反这一规定而侵害了公民、法人的合法民事权益，均为违法。关于违背善良风俗之违法性，本为不当，当故意加害他人时构成违法，故学说及有的立法认其为违法。我国《民法通则》对此没有规定，理论上认为善良风俗应是以道德为其核心的概念，与我国《民法通则》第七条所谓的“社会公德”相当，应解释为某一特定社会应有的道德准则。将善良风俗概念限定在性道德及家庭道德的规范内，作为判断行为违法性的标准。一般认为，行为既不违反法定义务，亦不违反法律的禁止，但故意违背道德观念善良风俗而直接或间接加害于他人，亦构成违法。侵害人身权的行为，侵害的均为绝对权利，以违反法定义务的行为，为其违法行为的基本特征，违反法律禁止亦构成行为之违法。

        在医疗诊断护理过程中，医疗机构及其医务人员承担民事责任的前提是他们违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。目前，我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》、《传染病防治法及其实施办法》、《母婴保健法及其实施办法》、《献血法》、《职业病防治法》、《药品管理法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《血液制品管理条例》、《医疗机构管理条例》等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。医疗机构和医务人员承担民事责任的首要条件是在诊疗护理过程中，其行为违反了法律法规加给他的义务，使受害人受法律法规保护的生命健康权利受到了侵害，这种行为因为其具有违法性而遭到法律禁止或限制，若医务人员实施这样的行为就要承担相应的民事责任。可以说，医务人员在诊疗护理过程中的行为具有违法性是其承担民事责任的先决条件。

        在本案例中，长沙市妇幼医院产前对胎儿大小估计不足，违反有关操作规程，没有行骨盆测量，且产程观察不细，未记录胎头下降情况，而在第二产程又处理不当(未行会阴侧切，旋转手法不当)。从而造成新生儿右肱骨骨干骨折，左上肢臂丛神经损伤。其行为已构成违法，且符合医疗事故民事责任的其他构成要件，因此长沙市妇幼医院应当对产妇刘某承担医疗事故民事责任。 

病例中的产妇的情况是高危产妇，我的孕妇亲戚的情况还是比较正常的．就这样却被医生的一句孩子胖把责任推的一干二净，也曾想通过法律途径给刚出生的孩子讨一个说法，亲戚家人商量后说，和医院打官司不好打啊，也不知道怎么去打，并且医生说以后孩子不会有什么影响的，也就算了．连自己看骨折的药费都是自己付的．多么善良的农民啊，本人也只有用这种方法贴出来大家看看，同时也给那些经常出事故的医生一点小小的警示．